Varikosel Nedir?

Varikosel, skrotumdaki anormal şekilde genişlemiş damarları (damarların “pampiniform pleksus” olarak adlandırılır) tanımlamak için kullanılan bir terimdir. Üroloji Uzmanı Doç. Dr. Hasan Turgut, Trabzonda varikosel tedavisi konusunda en güncel tedavi seçenekleribni uyguluyor.

Varikosel nasıl oluşur?

Vücuttaki damarlar, çeşitli organlardan kalbe geri kan taşır. Normalde kanın doğru yönde hareket etmesini sağlayan valfleri vardır. Bununla birlikte, testis toplardamarındaki kapakçıklar düzgün çalışmadığında, yerçekimi skrotumda kan toplayarak varikosele neden olabilir. Genellikle karındaki testis veninin seyri ile ilgili olarak sol tarafta meydana gelirler.

Varikosel ne kadar yaygındır?
Varikosel çok yaygındır ve tehlikeli değildir. Aslında, tüm yetişkin erkeklerin %15’inde varikosel vardır. Birçok erkek için varikosel hayatları boyunca fark edilmeyecek veya hiç sorun yaratmayacaktır. Ergenlerin yaklaşık %20’sinde varikosel vardır, bu nedenle bunların bir kısmı muhtemelen kendiliğinden düzelir.

Varikosel ile hangi problemler ilişkilidir?

Varikosel üç ana soruna neden olabilir: Bozulmuş doğurganlık, testis tarafından azalmış testosteron üretimi veya skrotal rahatsızlık. Bu nedenle, bu sorunlardan biri hakkında endişe nedeni olmadıkça genellikle tedavi edilmezler. Bazı durumlarda varikosel, azoospermiye veya ejakülatta tam sperm yokluğuna neden olabilir.

Varikosel çok yaygın olduğundan ve genellikle yaşam boyunca fark edilmediklerinden, varikoselli erkeklerin yaklaşık %80’i herhangi bir tıbbi müdahaleye gerek kalmadan eşleriyle birlikte hamile kalabilirler. Ayrıca, yukarıda bahsedildiği gibi, varikoselli erkeklerin çoğu hormonal sorunlar veya rahatsızlık yaşamazlar.

Önemli bir husus, daha büyük varikosellerin daha büyük yan etkilere sahip olduğudur. Varikosellerin boyut sınıflandırması için aşağıya bakın.

Varikosel testisi nasıl etkiler?

Çok sayıda teori var, ancak çoğu, bir yolun karından sıcak kanı skrotumdaki testise doğru taşımak olduğu konusunda hemfikir. Testis, vücut sıcaklığının yaklaşık 3 derece altında en iyi şekilde çalışır, bu nedenle bu daha sıcak kan, sperm ve testosteron yapma yeteneğini etkileyebilir. Diğer teoriler, testis üzerindeki kitle etkisinin yanı sıra, testis damarının üst kısmına yakın bir yerde bulunan adrenal bezden testisin çeşitli kimyasallara maruz bırakılmasını içerir.

Varikosel tehlikeli midir?

Varikosel yaşamı tehdit etmez, ancak nadiren tehlikeli durumlarla ilişkilendirilebilirler. Örneğin, sol tarafta değil de sağ tarafta bir varikosel oluşuyorsa, karında buna neden olabilecek herhangi bir kitle veya başka bir anormallik olmadığından emin olmak önemlidir.

Ayrıca, bir hasta yatarken, yerçekimi artık pampiniform damarların pleksusunu doldurmadığından varikosellerin dolgunluğu “azalmalı” veya azalmalıdır. Bir varikosel azalmadığında, kitleye neden olabilecek bir kitle veya tümör gibi bir karın tıkanıklığı olduğu endişesini de beraberinde getirir.

Son olarak, varikosellerin neredeyse her zaman testosteron üretimi üzerinde etkileri var gibi görünüyor. Bununla birlikte, varikoselli birçok erkek, tedavi olmaksızın yaşamları boyunca tatmin edici testosteron düzeylerini koruyacaktır. Bununla birlikte, nadir durumlarda, varikosel, metabolik sendrom, diyabet ve osteoporoz gibi ilişkili komplikasyonlarıyla birlikte ciddi derecede düşük testosterona yol açabilir.

Varikosel boyutu için “Derecelendirme” sistemi nedir?
Varikosel derecelendirme sistemleri, varikoselin boyutunu karakterize etmeye yardımcı olur ve bu da tedaviye rehberlik etmeye yardımcı olur. Çeşitli sistemler oluşturulmuştur, ancak bugün en yaygın olarak kullanılan ölçek aşağıdadır:
Varikosel daha sonraki yaşamda sorunlara neden olabilir mi?
Johns Hopkins ve diğer kurumlardan elde edilen veriler, hem doğurganlık parametrelerinin hem de testosteron düzeylerinin zaman içinde aşamalı olarak etkilenebileceğini göstermektedir. Örneğin varikosel, daha önce çocuk sahibi olan ancak şu anda gebe kalmakta güçlük çeken erkeklerde daha yaygındır. Ayrıca, varikosel onarımı geçiren erkeklerin neredeyse tamamı, onarımdan sonra artan testosteron seviyeleri görür.

Varikosel nasıl anlaşılır?

Ultrasonda bulunan “subklinik” varikosellerin klinik olarak anlamlı olduğu düşünülmemektedir, çünkü çok nadiren testis bozukluğuna veya rahatsızlığa neden olurlar. Birkaç vakada, hastanın anatomisi nedeniyle fizik muayenenin zor olduğu veya diğer bulgular doktorun skrotal ultrason sipariş etmesine neden olduğunda, ultrason varikoselleri tespit edebilir.

Büyük varikoseller genellikle çıplak gözle görülebilir veya bir hasta skrotumlarında bir “solucan torbası”na benzer bir şey hissedebilir. Bununla birlikte, daha yaygın olarak, bir varikosel sadece bir doktor tarafından muayene edildikten sonra tespit edilir.

Bu nedenle, bir varikosel tespit etmenin en iyi yolu, bir ürolog tarafından yapılan dikkatli fizik muayenedir. Deneyimli genel ürologlar bile genellikle tanıdan emin değildir, bu nedenle herhangi bir şüphe varsa, bir ultrason almalı ve/veya varikosel ve diğer skrotal patoloji konusunda uzmanlaşmış bir doktora görünmelidir.

Varikosel genellikle ne zaman görülür?
Varikosel genellikle aşağıdaki senaryolardan biri nedeniyle bulunur:

En yaygın olarak, kısırlık için değerlendirilen tamamen asemptomatik bir erkekte bulunur.

Rutin muayene sırasında skrotumda bir kitle hasta veya doktor tarafından tespit edilebilir.

Bir erkek skrotumda ağrı ile doktora başvurabilir.

Varikosel ne tür bir ağrıya neden olabilir?
Çoğu hasta için varikosel gözle görülür bir rahatsızlığa neden olmaz. Bununla birlikte, hafif veya şiddetli skrotal ağrı varikoselden kaynaklanabilir. Hastalar tipik olarak, skrotumda, genellikle uzun süreli ayakta durma veya aktivite ile ilişkili bir “ağrı” hissi bildirirler. Rahatsızlık genellikle sırtüstü yatarak (sırt üstü) ve ayaklarını kaldırarak giderilir.

Damarlarda tromboflebit (kan pıhtılaşması ve iltihaplanma) gelişirse varikosel daha şiddetli ağrıya neden olabilir. Skrotal ağrısı olan hastaların değerlendirilmesi, diğer patolojileri dışlamak için skrotal ultrasonografi ve enfeksiyonu dışlamak için idrar testlerini içermelidir.

Ağrının tanımlanabilir başka bir nedeni olmadığında ve ağrı nitelikleri bir varikosel ile uyumlu olduğunda bir varikosel onarımı düşünülebilir, ancak varikosel onarımının ağrıyı ortadan kaldıracağının garantisi yoktur.

Modern çağda, skrotal ağrılı hastalarda varikosel ligasyonu sırasında spermatik kordun mikrocerrahi denervasyonu da düşünülmelidir.

Varikosel ve Doğurganlık
Varikosel, gebe kalamama açısından değerlendirilen erkeklerin kabaca üçte birinin fizik muayenesinde bulunur. Boyutlarına göre (yukarıdaki derecelendirme sistemine bakın) ve skrotumun bir veya iki tarafında bulunmalarına göre sınıflandırılırlar. Her boyuttaki varikoselin doğurganlığı etkileyebileceğini bilmek önemlidir. Ek olarak, yeni kanıtlar, sperm fonksiyonunun varikosellerden meni analizi ile tespit edilmeyen şekillerde etkilenebileceğini göstermektedir.

Skrotumun bir tarafında varikosel, her iki testis üzerinde de fonksiyon ve sıcaklık açısından etkilidir. Daha önce de belirtildiği gibi, hekim tarafından hissedilemeyen ancak ultrason veya diğer görüntüleme tetkikleri ile teşhis konulan varikoseller klinik olarak anlamlı kabul edilmez.

Varikosel Ne Zaman Onarılmalıdır?
Trabzonda varikosel tedavisi için bireyselleştirilmiş bir yaklaşıma sahip olmak önemlidir. Varikosel tedavisi kararı, varikoselin boyutuna, hastanın doğurganlık hedeflerine, düşük testosteron seviyeleri veya skrotal rahatsızlık semptomlarına, testosteron seviyeleri gibi kan testlerine ve/veya semen analizi bulgularına göre verilir.

Ayrıca, Trabzon varikosel tedavisi için karar verirken hastanın kadın partnerinin yaşı ve doğurganlığı da dikkate alınması gereken çok önemli faktörlerdir. Kadın doğurganlık hususları da söz konusu olduğunda, her çift için en uygun yola çiftin üreme endokrinologu ile birlikte karar verilmelidir. Kadın partner henüz değerlendirilmediyse, varikosel tedavisini değiştirecek hiçbir bulgunun bulunmadığından emin olmak için temel testlerden geçmelidir.

Varikoselin onarılmasının testis fonksiyonunu iyileştirdiğini ve zaman içinde daha fazla testis hasarını önleyebileceğini gösteren güçlü kanıtlar vardır, ancak bu varikoselin boyutuyla yakından ilişkilidir. Bu nedenle testis fonksiyonu doğrudan semen analizi, testis hacmi ölçümü ve/veya kan testleri ile değerlendirilmelidir. Testiste hasar olduğuna dair kanıt varsa, testis fonksiyonunu iyileştirmek ve/veya daha fazla düşüşü önlemek için varikosel onarımı önemli olabilir.

Testis varikoselden etkilenmemiş gibi göründüğünde, varikoselin tedavi edilip edilmeyeceği konusunda farklı görüşler vardır. Gelecekteki testis fonksiyonunu korumak için varikosel ligasyonu istiyorsanız, cerrahınızla kapsamlı bir görüşme yapmanız ve ölçülebilir herhangi bir fayda olasılığı ve prosedürden kaynaklanan yan etki riskleri hakkında gerçekçi beklentilere sahip olmanız önemlidir. Bir hastayı yalnızca bu “risk/fayda oranı” uygun olduğunda herhangi bir durum için tedavi etmekten yanayız.

Tedaviye bir alternatif, varikoselli hastaları zaman içinde seri semen analizlerini ve/veya kan testlerini kontrol ederek gözlemlemek ve sadece varikoselin testis fonksiyonunu bozduğuna dair kanıt varsa tedavi etmektir.

Trabzon Varikosel Tedavisi Esnasında Varikosel Nasıl Onarılır?

Varikosel embolizasyonunda, kasık bölgesindeki bir damar yoluyla küçük sarmallar verilir ve varikoseli besleyen karın bölgesindeki damarları tıkamak için kullanılır. Uzun dönem başarı oranları açık cerrahi yaklaşıma göre biraz daha düşük görünmektedir ve tedavi birden fazla işlem gerektirebilir. Bununla birlikte, kesi yoktur, bu nedenle çocuklar için bu yaklaşımı sıklıkla düşünüyoruz. Ayrıca bazen daha önce cerrahi onarımı başarısız olan, ağrının cerrahi için ana endikasyon olduğu, morbid obezite gibi cerrahi riskini artıran vücut özellikleri olan hastalarda kullanılır.

Laparoskopik varikosel ligasyonunda varikoseli besleyen damarların kliplendiği karın bölgesine kamera ve küçük aletler sokulur. Bu prosedür ayrıca daha düşük uzun vadeli başarı oranlarına sahiptir. Ek olarak, komplikasyonlar nadir olmakla birlikte, ortaya çıktıklarında diğer yaklaşımlardan çok daha ciddi olabilirler. Son olarak, bu yaklaşımla ameliyat sonrası hidrosel (testis çevresinde sıvı toplanması) oranı daha yüksektir.

Son olarak, çoklu açık cerrahi yaklaşımlar vardır. Çoğu hasta için mikrocerrahi subinguinal varikosel ligasyonu yapıyoruz. Bu yaklaşım, en yüksek başarı oranlarını ve en düşük komplikasyon oranlarını sağlar, en düşük maliyete sahiptir ve esasen tehlikeli karın içi yaralanma riskini ortadan kaldırır.

Mikrocerrahi subinguinal varikosel ligasyonu nasıl yapılır?
Bu işlem için hasta genel anestezi altında uykudadır. Alt kasık bölgesinde bir kesi yapılır ve spermatik kord izole edilir. Varikoseli besleyen damarların tamamı tespit edilerek ayrılır, testis fonksiyonu için önemli yapılar korunur. Aşağıdaki resim, >20X büyütmede temel yapıları göstermektedir. Tüm önemli yapılar korunurken, damarlar siyah ipek dikişler arasında bölünmüştür.

Neden bir subinguinal mikrocerrahi operasyonu gerçekleştirin?
Subinguinal yaklaşım, kas liflerini kesmekten kaçınmamızı sağlar, bu da ameliyattan sonra daha az ağrıya ve fıtık riskinin azalmasına neden olur.

Neden bir subinguinal mikrocerrahi operasyonu gerçekleştirin?
Önemli yapıları dikkatli bir şekilde korumak için son teknoloji cerrahi mikroskobumuzun kullanılması, varikosele katkıda bulunan damarları ayırırken komplikasyonları (hidrosel gibi) önlemeye yardımcı olur.

Hastanede kaç gün geçirilir?
Mikrocerrahi varikoselektomi ayakta tedavi prosedürüdür, bu nedenle hastalar genellikle aynı gün eve giderler.

Varikoselin onarılmasının komplikasyonları nelerdir?
Varikosel onarımından kaynaklanan potansiyel komplikasyonlar arasında kalıcı/tekrarlayan varikosel, morarma, enfeksiyon ve testis hassasiyeti bulunur. Testis çevresinde su toplanması olan hidrosel, çok az sayıda erkekte görülür. Ameliyatsız onarım geçiren hastalar için, prosedürde kullanılan kontrast maddeye ek reaksiyon riski vardır. Son olarak, testis kaybı riski son derece düşüktür. Sigorta tipik olarak mikrocerrahi varikoselektomiyi kapsar.

Varikoselin Onarılması Doğurganlığı Nasıl Olumlu Etkiler?
Mikrocerrahi varikoselektomi uygulanan ve semen kalitesi ve konsepsiyonunda değişiklikler açısından ameliyat sonrası 1 ve 2 yıldan fazla takip edilen, klinik olarak ele gelen varikoselli 540 infertil erkekte:

271 hastada (%50) toplam hareketli sperm sayısında %50’den fazla artış gözlendi.

Varikoselektomiden sonra ortalama gebe kalma süresi 7 ay (aralık 1 ila 19) olan genel spontan gebelik oranı %36.6’ya ulaştı.

Ameliyat öncesi Tüp Bebek/İntra Sitoplazmik Sperm Enjeksiyonu (IVF ve ICSI) adaylarının %31’i Rahim İçi Tohumlama (IUI) adayı olmuştur.

Tüm IUI adaylarının %42’si spontan gebelik potansiyeli kazanmıştır.

Mikrocerrahi Varikoselektomi, yalnızca yardımcı üreme teknolojisi ihtiyacını ortadan kaldırmak için değil, aynı zamanda erkek faktörü kısırlığını atlamak için gereken yardımcı üreme teknolojisinin aşamasını düşürmek veya seviyesini değiştirmek için de önemli bir potansiyele sahiptir.

Çayan S, Türek PJ. J Urol. 2002 Nis;167(4):1749-52

Bu, klinik olarak önemli bir varikoselin onarılmasının semen parametrelerini önemli ölçüde iyileştirebileceği ve doğal gebe kalmaya izin verebileceği veya üreme yardımı ihtiyacını azaltabileceği anlamına gelir.

Varikosel ligasyonu testosteron üretimini etkiler mi?
Çoğu hasta için testosteron seviyeleri onarımdan sonra yükselir. Bununla birlikte, her hastanın kendi özel durumu için ameliyatın artılarını ve eksilerini tartışması önemlidir.